از جمله اهداف اصلی نظام‌های سلامت در سراسر دنیا علاوه بر ارائه خدمات مورد نیاز، محافظت از افراد در برابر مشکلات مالی مرتبط با هزینه‌های بهره‌مندی از این خدمات است. این موضوع جزو اقدامات کلیدی در پوشش همگانی سلامت بوده که به عنوان دسترسی به خدمات سلامت مورد نیاز با کیفیت مناسب و بدون مواجهه با مشکلات مالی تعریف می‌شود.
به گزارش ایرنا، پرداخت از جیب به‌عنوان نازل‌ترین شکل تأمین مالی در نظام سلامت یکی از منابع اصلی تأمین مالی مراقبت‌های سلامت بوده و بار مالی سنگینی را بر میلیون‌ها نفر در سراسر جهان تحمیل می‌کند. این رویکرد تأمین مالی علاوه بر تأثیر منفی بر عدالت موجب سوق دادن گروه‌های آسیب پذیر جامعه به سمت فقر می‌شود.
در نظام سلامت ایران نیز دستیابی به این هدف از طریق راهبرد‌هایی مانند گسترش پوشش بیمه سلامت و کاهش پرداخت از جیب طی قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های مختلف میان مدت و بلند مدت مورد توجه قرار گرفته است.
بر اساس اصل بیست و نهم قانون اساسی کشور ایران برخورداری از تأمین اجتماعی از جمله خدمات بهداشتی درمانی و مراقبت‌های پزشکی حق همگانی بوده و دولت موظف به تأمین این خدمات برای تمام افراد کشور از محل درآمد‌های عمومی و درآمد‌های حاصل از مشارکت مردم است.
نظام مناسب و اثر بخش محافظت از مردم در برابر مواجهه با مخاطرات مالی، علاوه بر سقوط جمعیت زیادی از مردم به زیر خط فقر احتمال صرف نظر بیماران از دریافت خدمات سلامت مورد نیاز را نیز افزایش داده و در نتیجه باعث کاهش سطح سلامت می‌شود. این موضوع در همه کشور‌ها با هر سطحی از درآمد و توسعه اقتصادی با درجات مختلفی رخ می‌دهد.
یکی از رایج‌ترین رویکرد‌ها برای سنجش حفاظت از خانوار‌ها در برابر خطرات مالی استفاده از شاخص مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت است. مخارج کمر شکن سلامت زمانی رخ می‌دهد که پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای مراقبت‌های سلامت نسبت به منابع موجود به حدی باشد که خانوار از مصرف سایر کالا‌ها و خدمات ضروری محروم شود.
وقوع مخارج کمر شکن سلامت می‌تواند منجر به کاهش مصرف و پس انداز در کوتاه مدت و همچنین فروش دارایی و استقراض و در نتیجه کاهش استاندارد‌های زندگی در بلند مدت شود.
هزینه‌های سلامت به صورت پرداخت از جیب، پرداخت‌هایی است که خانوار هنگام دریافت خدمات سلامت به ارایه کننده می‌پردازد. ظرفیت پرداخت خانوار درآمد غیر معیشتی خانوار است که از کسر مخارج معیشتی از درآمد مؤثر خانوار و یا هزینه‌های خانوار به دست می‌آید. در حالتی که هزینه خوراک خانوار کمتر از مخارج معیشتی خانوار باشد هزینه‌های غیر خوراکی خانوار به عنوان ظرفیت پرداخت در نظر گرفته می‌شود.
مرکز پژوهش‌های مجلس در گزارشی به بررسی سهم حوزه سلامت از مخارج یک خانوار پرداخته و اعلام کرده است که هزینه‌های کمر شکن سلامت زمانی رخ می‌دهد که پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیشتر از ۴۰ درصد ظرفیت پرداخت با مخارج غیر معیشتی آن خانوار باشد.
در نظام سلامت ایران تحقق محافظت مالی از خانوار در برابر مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت از طریق راهبرد‌هایی مانند گسترش پوشش بیمه سلامت، کاهش پرداخت از جیب، ارایه یارانه و افزایش منابع بخش سلامت طی قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های مختلف مورد توجه قرار گرفته به طوری که در سه دهه گذشته محافظت مالی از مردم در برابر مخارج سلامت با سیاست‌هایی، چون گسترش بیمه سلامت، ارایه پوشش‌های بیمه ای، قانون بیمه همگانی، سیاست‌های رفاه و تامین اجتماعی پیگیری شده است.
یارانه‌ها و حمایت‌های مالی رویکرد دوم دولت‌ها برای کمک به هزینه سلامت خانوار‌ها بوده است به طوری که دولت با تأمین منابع مالی یارانه و حمایت درمانی از طریق پرداخت تمام یا بخشی از حق بیمه براساس سطح درآمد افراد پیگیری شده است.
تامین مالی پایدار رویکرد سومی است که از سوی دولت برای کمک به سبد هزینه سلامت اقشار جامعه انجام می‌شود که نمونه‌هایی از آن را در برنامه‌های پنجم و ششم توسعه و نیز قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت شاهد بودیم.
طبق آمار‌های منتشر شده مواجهه خانوار‌ها با مخارج کمرشکن سلامت در کشور بر اساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار از ۲.۳۷ درصد در سال ۱۳۹۵ با طی یک روند نوسانی به ۲.۴۲ درصد در سال ۱۴۰۰ افزایش یافته است که این میزان با هدف تعیین شده در برنامه ششم توسعه یک درصد فاصله دارد؛ در این دوره زمانی میزان مواجهه با مخارج کمر شکن سلامت در خانوار‌های روستایی بیشتر از خانوار‌های شهری بوده است.
همچنین بر اساس داده‌های حساب‌های ملی سلامت مرکز آمار ایران، میانگین شاخص سهم پرداخت‌های مستقیم از جیب بیماران از کل هزینه‌های سلامت طی سال‌های ۱۳۹۰ تا ۱۳۹۸ برابر ۴۲.۲ درصد و در سال ۱۳۹۸ نیز ۳۷.۴۲ درصد بوده است که با هدف مندرج در برنامه ششم توسعه مبنی بر کاهش این شاخص تا ۲۵ درصد فاصله دارد.
بر اساس نتایج پیمایش هزینه درآمد خانوار، طی سال‌های ۱۳۹۵ تا ۱۴۰۰ به طور متوسط ۳۰ درصد از مجموع پرداخت از جیب خانوار صرف تهیه دارو شده است؛ خدمات دندانپزشکی و خدمات بستری نیز به ترتیب ۱۹ درصد و ۱۸.۷ درصد از مجموع پرداخت از جیب خانوار را تشکیل داده اند.
مرکز پژوهش‌های مجلس به استناد این آمار، بر این باور است که با وجود تدوین قوانین و مقررات در کشور طی دهه‌های اخیر جهت حفاظت مالی در برابر مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت این هدف تحقق نیافته است.
باید توجه داشت که میانگین مخارج سلامت در سال ۲۰۱۹ میلادی در سراسر دنیا ۱۸ درصد و در کشور‌های با درآمد زیاد، متوسط و پایین به ترتیب ۱۳.۶ درصد، ۳۵ درصد و ۴۴.۷ درصد بوده است.
بررسی اطلاعات حساب‌های ملی سلامت در مرکز آمار ایران نشان می‌دهد که خدمات درمانی سهم عمده پرداختی مردم را در اختیار دارند و پس از آن دارو و سایر کالا‌های پزشکی قرار می‌گیرند.
با وجود روند نزولی شاخص سهم پرداخت از جیب بیماران از کل هزینه‌های سلامت در ایران، میانگین این شاخص بین سال‌های ۹۰ تا ۹۸ برابر ۴۲.۲ درصد بوده است. این شاخص در سال ۹۶ به ۳۲.۴۶ درصد کاهش یافته، اما بار دیگر روند صعودی در پیش گرفته و در سال ۹۸ به ۳۷.۴۲ درصد رسیده است که بیش از از هدف تعیین شده در برنامه ششم توسعه مبنی بر کاهش شاخص تا ۲۵ درصد بوده است.
با توجه به سهم زیاد پرداخت از جیب در تامین مالی بخش سلامت کشور و آثار نامطلوب آن بر بهره‌مندی از مراقبت‌های سلامت و افزایش مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت ضروری است در این زمینه اصلاحاتی صورت گیرد به طوری که طراحی یک سیستم تامین مالی مناسب علاوه بر کمک به تحقق عدالت در سلامت می‌تواند منجر به کاهش مواجهه خانوار‌ها با هزینه‌های کمرشکن سلامت شود.
کارشناسان بر این باورند برای کاهش نابرابری اجتماعی و اقتصادی در جامعه در مواجهه با هزینه‌های کمرشکن می‌توان سیاست‌هایی مانند کاهش پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای مراقبت‌های سلامت با اولویت و تمرکز بر خانواده‌های کم درآمد را اجرا کرد ضمن آنکه نیاز است با توجه به نوسانات منابع مالی بخش سلامت، بازنگری و بازتعریف مکانسیم‌های حمایتی و مداخلات هدفمند به نفع افراد فقیر و گروه‌های آسیب پذیر و همچنین بیماری‌های مزمن، شدید و پر هزینه در دستور کار باشد.
بررسی‌های مرکز پژوه‌های مجلس نشان می‌دهد که دارو در صدر هزینه‌های سلامت مردم قرار دارد؛ طبق اطلاعاتی که از مرکز آمار ایران به دست آمده است، در سال‌های ۹۰ تا ۹۸ به طور میانگین ۵۶ درصد مخارج سلامتی به شکل پرداخت از جیب صورت گرفته، صرف مخارج درمانی و ۳۱ درصد صرف دارو و کالا‌های پزشکی توزیع شده بین بیماران سرپایی شده است.
در طی این سال‌ها سهم پرداخت از جیب بابت خدمات درمانی کاهش و در مقابل سهم پرداخت از جیب بابت انواع دارو و سایر کالا‌های پزشکی افزایش یافته است؛ دلیل این موضوع را می‌توان در افزایش نرخ ارز و پوشش بیمه‌ای کم و نامناسب برای دارو‌ها دانست. البته با توجه به تغییرات نرخ ارز و چالش‌های مربوط به طرح دارویاری انتظار می‌رود این ارقام طی سال‌های اخیر افزایش بیشتری یافته شود.
سهم پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت از مجموع هزینه‌های مصرفی خانوار و همچنین سهم خدمات اختلاف از این شاخص بررسی شده که نشان می‌دهد در سال‌های ۹۵ تا ۱۴۰۰ به طور میانگین ۵.۱۲ درصد هزینه‌های مصرفی خانوار صرف پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار‌ها برای سلامت شده؛ بیشترین سهم از پرداخت جیب خانوار‌ها بابت دارو، خدمات دندانپزشکی و خدمات بستری بوده است.
به طوری که دارو ۳۰ درصد، دندانپزشکی و بستری ۱۹ درصد، پاراکلینیک ۱۵ درصد، خدمات سرپایی ۱۱ درصد و محصولات پزشکی ۶ درصد بوده اند.
بررسی‌ها نشان می‌دهد که داشتن پوشش بیمه سلامت، شاغل بودن، باسواد بودن و مرد بودن سرپرست خانوار از جمله عواملی هستند که موجب کاهش احتمال مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت می‌شود؛ خانوار‌های فاقد پوشش بیمه سلامت در صورت ابتلا به بیماری بخش قابل توجهی از درآمد خود را صرف مخارج سلامت می‌کنند و بنابراین احتمال مواجهه این گروه با مخارج کمر شکن سلامت افزایش می‌یابد.
البته باید در نظر داشت از آنجایی که افراد دارای بیمه درمانی را می‌توان به استفاده بیشتر از خدمت درمانی تشویق کرد، این پوشش‌ها نیز می‌تواند مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت را افزایش دهد.
بهبود وضعیت اقتصادی با افزایش ظرفیت درآمدی خانوار، احتمال مواجهه با مخاطرات مالی به دلیل هزینه‌های سلامت را کاهش می‌دهد و در مقابل وجود عضو سالمند در خانواده، وجود عضو با بیماری مزمن در خانواده استفاده از خدمنات بستری، سرپایی و دندانپزشکی موجب افزایش احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت می‌شود.
در این راستا برای تحقق سیاست محافظت مالی از افراد در برابر مخارج سلامت پیشنهاد می‌شود که نسبت به تقویت تامین مالی نظام سلامت کشور با محوریت اولویت دهی به مراقبت‌های پیشیگیری، پایدارسازی منابع مالی گسترش نظام پیش پرداخت و کاهش پرداخت از جیب توجه شود.
بازنگری و بازتعریف سیاست‌های حمایتی و مداخلات هدفمند در جهت افزایش محافظت از گروه‌های کم‌درآمد و آسیب پذیر در برابر هزینه‌ها و افزایش تعهدات و عمق پوشش بیمه‌ای از سوی سازمان‌های بیمه‌گر پایه ضروری است.
