مشمولان بیمه تامین اجتماعی معمولا از خدمات درمانی استفاده می‌کنند و نهایتا وقتی اخراج می‌شوند یا شغلشان را از دست می‌دهند، یاد مستمری بیکاری می‌افتند، اما اگر هر ماه کلی پول از حقوق شما کم می‌شود و به‌اضافه سهم کارفرما، به حساب سازمان تامین اجتماعی می‌رود، بهتر است بدانید بابت تک‌به‌تک آن پول‌ها یک‌سری خدمات دیگر هم شامل حالتان می‌شود.
به گزارش روزنامه هفت صبح، چیز‌هایی مثل کمک هزینه ازدواج و بارداری و حتی کمک هزینه برگزاری مراسم ترحیم و هزینه دریافت اروتز و پروتز. ان‌شاءالله از این دوتا هرگز استفاده نکنید، اما سعی کنید از هدیه ازدواج، کمک هزینه بارداری و زایمان، دستمزد غرامت بیماری استفاده کنید.
یکی از این موارد که دریافتش دردسر زیادی ندارد، هدیه ازدواج است. فقط باید حداقل بیش از دو سال سابقه بیمه داشته باشید و ازدواج اولتان هم باشد، با این شرایط حدود پنج میلیون و ۶۰۰ هزار تومان یعنی معادل یک ماه حقوق پایه دریافت می‌کنید. پس اگر تا امروز فقط یک بیمه شده عادی بودید و حق بیمه پرداخت می‌کردید و از بیمه تامین اجتماعی فقط برای ویزیت پزشک و دریافت دارو و گاهی بیمارستان استفاده می‌کردید، این مطلب را تا انتها بخوانید، چون همه کمک هزینه‌های مالی تامین اجتماعی به بیمه شده‌ها و شرایط دریافت این خدمات را بررسی کرده‌ایم.
مطلب را با شادی و سرور و نقل و بوی اسفند شروع می‌کنیم. پس اگر به تازگی عقد رسمی کرده‌اید و هنوز از سازمان تامین اجتماعی هدیه شادباش یا همان کمک هزینه ازدواج را نگرفته‌اید خیلی زود دست بجنبانید تا برای شب عید پول توی حسابتان باشد. مبلغ کمک هزینه ازدواج نیز یک ماه متوسط حقوق فرد بیمه شده است. یعنی جمع دریافتی مشمول کسر حق بیمه در آخرین دوسال قبل از ازدواج تقسیم بر ۲۴.
اما اگر عددی که به دست می‌آید کمتر از حداقل دستمزد کارگر عادی در تاریخ عقد باشد مبلغ هدیه ازدواج همان حداقل دستمزد زمان عقد تعیین می‌شود. برای دریافت این کمک هزینه لازم نیست حضوری به دفتر کارگزاری بیمه مراجعه کنید، فقط کافی است وارد سامانه سازمان تامین اجتماعی شوید و روی هر عبارت موردنظر کلیک کنید و ثبت‌نام را به صورت اینترنتی انجام دهید. پرداخت این کمک هزینه استثنا ندارد و اگر زن و مرد واجد شرایط باشند کمک هزینه ازدواج به هر دو نفر پرداخت می‌شود. اما این شرایط چیست؟
کسانی می‌توانند این هدیه را دریافت کنند که ازدواج اولشان باشد، یعنی مرد و زن باید برای بار اول پای سفره عقد نشسته باشند و نوع ازدواجشان نیز عقد دائم باشد و همچنین عقدشان در دفتر اسناد رسمی ازدواج ثبت شده باشد.
زن و مرد بیمه شده باید پنج سال و حداقل ۷۲۰ روز قبل از تاریخ ازدواج سابقه کار و پرداخت حق بیمه داشته باشند. مثلا اگر امسال بیمه شده‌اید و همین امسال نیز عقد کرده‌اید متاسفانه این هدیه به شما تعلق نمی‌گیرد.
اگر می‌خواهید این هدیه را دریافت کنید باید حتما در زمان ازدواج بیمه باشید. مثلا اگر در تاریخ ازدواج یک ماه از بیمه شما گذشته باشد و کارتان را از دست داده باشید و بیمه شما از طرف کارفرما پرداخت نشده باشد، متاسفانه این هدیه به شما نمی‌رسد. برای دریافت این شادباش ازدواج باید یک‌سری مدارک نیز داشته باشید مثل اصل و تصویر صفحات مورد نیاز عقد نامه، اصل و تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه بیمه شده و همسرش، تعهد کتبی بیمه شده مبنی بر اینکه برای اولین بار ازدواج کرده است، دفترچه درمانی بیمه شده که اگر برای شما دفترچه صادر نشده همان شماره بیمه کافی است.
اگر بیمه تامین اجتماعی هستید و باردار شده‌اید، این سازمان یک کمک هزینه برای بارداری و زایمان به شما هدیه می‌دهد. تا قبل از خرداد امسال مرخصی زایمان شش ماه بود، ولی از خرداد ماه به بعد این مرخصی به ۹ ماه افزایش پیدا کرده که سه ماه آن باید بعد از دوران زایمان باشد. البته مادرانی که بیش از دوقلو باردار هستند، می‌توانند به مدت ۱۲ ماه مرخصی زایمان دریافت کنند. مبلغ این کمک هزینه نیز دو سوم میانگین ۹۰ روز ایام اشتغال قبل از مرخصی زایمان است.
چون این کمک هزینه در واقع جبران بخشی از مزد است و حقوق کامل پرداخت نمی‌شود. کمک هزینه بارداری از اولین روز شروع استراحت، محاسبه و پرداخت می‌شود. نکته مهم دیگر این است که غرامت یا دستمزد دوران بارداری فقط در مدت زمان استراحت به آن‌ها پرداخت می‌شود و پس از پایان مدت زمان مرخصی مادران، این غرامت قطع می‌شود و بعد از حضور دوباره در محل کار خود حقوق همیشگی خود را دریافت می‌کنند. برای دریافت این کمک هزینه چه شرایطی باید داشته باشید؟
بیمه شده باید حق بیمه ۶۰ روز کار حداقل یک‌سال پیش از زایمان را به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت کرده باشد.
خانم باردار در مدت استراحت نباید مشغول کار دیگری شده باشد و مزد یا حقوقی هم برای او واریز نشده باشد.
خانم باردار بیمه شده باید در زمان درخواست کمک هزینه در مرخصی استحقاقی بارداری و تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باشد. برای دریافت این کمک هزینه باید به سامانه خدمات غیرحضوری و اینترنتی سازمان تامین اجتماعی مراجعه و مدارکتان را بارگذاری کنید. مدارکی مثل: دفترچه درمانی که اگر ندارید همان شماره بیمه کافی است. اصل و تصویر شناسنامه مادر و نوزاد متولد شده، گواهی ولادت نوزاد، گواهی پزشک معالج و همچنین تاییدیه مراجع پزشکی ذیربط. نکته مهم این کمک هزینه این است که مدت دریافت غرامت دستمزد ایام بارداری، جزو سوابق بیمه‌ای بیمه‌شدگان زن محسوب می‌شود.
سازمان تامین اجتماعی بعد از ازدواج و بارداری یک مبلغی هم به خانواده متوفی می‌پردازد تا بخشی از هزینه‌های مالی دفن و مراسم ترحیم متوفی جبران شود. این کمک هزینه بر اساس میزان حداقل حقوق تامین اجتماعی در آن سال پرداخت می‌شود. این مبلغ فقط برای فرد فوت شده‌ای پرداخت می‌شود که تحت پوشش این بیمه بوده است، یعنی فرقی نمی‌کند که مستمری بگیر، بازنشسته یا یکی از پرداخت‌کنندگان حق بیمه تامین اجتماعی باشد، همه این افراد می‌توانند از این کمک هزینه استفاده کنند.
این کمک هزینه، به همسر، فرزند یا پدر و مادر فرد متوفی بیمه شده و یا مستمری بگیر فوت شده، پرداخت می‌شود. میزان این کمک هزینه نیز حداقل حقوق و دستمزدی است که فرد متوفی در سال فوت خود دریافت کرده است. اگر متوفی قبل از فوت در سامانه سازمان برای دریافت کمک هزینه کفن و دفن ثبت‌نام کرده باشد که دیگر نیازی به ثبت‌نام مجدد نیست، ولی اگر این اتفاق نیفتاده باشد، بازماندگان برای دریافت این کمک هزینه باید در سایت سوابق بیمه تامین اجتماعی، ثبت‌نام کنند. اما مهمترین شرایطی که باید از آن با خبر باشید این موارد زیر است:
ارتباط بیمه‌ای فرد متوفی قبل از فوت، باید با سازمان تامین اجتماعی برقرار باشد. یعنی فرد در زمانی از دنیا رفته باشد که حق بیمه‌اش همچنان پرداخت می‌شود.
این کمک هزینه پس از انجام مراحل کفن و دفن بیمه شده متوفی، با ارائه اسناد و مدارک مربوط، قابل پرداخت است. برای دریافت کمک هزینه کفن و دفن باید گواهی فوت بیمه شده یا مستمری بگیر، اصل دفترچه درمانی متوفی یا همان شماره بیمه را روی سامانه خدمات اینترنتی تامین اجتماعی، بارگذاری کنید و منتظر بمانید تا این هزینه به شماره حسابی که از شما خواسته‌اند واریز شود.
اگر دندان مصنوعی، سمعک، عینک و حتی ویلچر نیاز دارید، سازمان تامین اجتماعی به شما کمک می‌کند. بلا از شما دور باشد، اما این سازمان برای خرید اندام مصنوعی هم کمک هزینه می‌پردازد. بعضی از بیمه شده‌ها در طی روند درمانی خود به وسایلی نیاز دارند که درمان آن‌ها را کامل می‌کند. وسایلی به نام پروتز و اورتز. پروتز یا اندام مصنوعی وسایل کمک پزشکی است که درصورت فقدان تمام و یا قسمتی از عضو، برای جبران این کمبود استفاده می‌شود، مثل دست و پای مصنوعی، دندان مصنوعی و….
اورتز نیز شامل وسایلی می‌شود که به بهبود عملکرد عضوی که مشکل پیدا کرده کمک می‌کند، مثل سمعک، عینک، ویلچر، کفش طبی و …همه بیمه‌شدگان اجباری، بیمه‌شدگان اختیاری، بیمه‌شدگان توافقی، مقرری بگیران بیمه بیکاری و مستمری‌بگیران و افراد تحت تکفل آن‌ها مشمول استفاده از این کمک هزینه تامین اجتماعی هستند. برای دریافت این کمک هزینه به این مدارک نیاز دارید:
اصل گواهی تجویز پزشک متخصص مرتبط، با مشخصات بیمار، تاریخ تجویز، نوع بیماری و ضرورت درمانی نیاز به پروتز و اروتز.
ارائه اصل فاکتور خرید که مشخصات بیمار و مشخصات کامل پروتز و اروتز در آن درج شده باشد و مهر فروشنده معتبردارای پروانه کسب نیز داشته باشد. اگر وسیله موردنظر گارانتی دارد باید اصل کارت گارانتی نیز ضمیمه بقیه مدارک باشد.
مدارک و مستندات تشخیصی و درمانی مورد استناد پزشک معالج نیز باید ارائه شود.
پروتز و یا اروتزخریداری شده باید ارائه شود. پس به همین دلیل برای استفاده از این بخش از کمک هزینه فرد بیمه شده باید به صورت حضوری به یکی از دفاتر کارگزاری منطقه خود مراجعه کند.
خدای ناکرده اگر به دلیل بیماری یا حوادثی ناشی یا غیر ناشی از کار به طور موقت دیگر توانایی انجام کار نداشته باشید و مجبور باشید در خانه استراحت کنید و به همین دلیل از دریافت مزد و حقوق محروم شده‌اید، سازمان تامین اجتماعی بخشی از حقوق و دستمزدتان را در این مدت جبران می‌کند. اما دریافت این کمک هزینه شرایط خاصی دارد مثل:
مهمترین شرط این است که بیمه شده از کارافتاده کلی نباشد، یعنی فقط مدت زمان کوتاهی نتواند کار کند.
کارفرما طبق ضوابط ومقررات دیگری مکلف به پرداخت حقوق بیمه شده بیمارخود نباشد.
بیمه شده در ایام بیماری حقوق یا مزد از کارفرما دریافت نکرده باشد.
مراجع پزشکی، استراحت پزشکی بیمه شده را تایید کرده باشند.
در تاریخ اعلام بیماری، بیمه شده مشغول کار و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
اگر همه این شرایط را داشتید برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری باید دفترچه درمانی یا شماره بیمه فرد بیمه شده، گواهی استراحت پزشکی بیمه شده با مهر و امضای پزشک معالج، گواهی کارفرما مبنی‌بر اینکه در تاریخ اعلام بیماری، بیمه شده مشغول به کار (یا در مرخصی استحقاقی) بوده، درمدت بیماری مشغول به کار نبوده و مزد و حقوق دریافت نکرده، همچنین تاییدیه مراجع پزشکی را به سازمان تحویل بدهد.
اگر می‌خواهید برای دریافت این کمک هزینه هیچ شک و شبهه‌ای باقی نگذارید باید حواستان به گواهی‌های استراحت پزشکی باشد. به این شکل که در همه گواهی‌ها باید نوع بیماری، مدت بستری در بیمارستان یا استراحت در منزل به تفکیک و با صراحت مشخص شده باشد. چون در بعضی از موارد غرامت دستمزد ایام بیماری، از اولین روز شروع استراحت پزشکی پرداخت می‌شود.
مثلا اگر استراحت بیمار به دلیل هر نوع حادثه یا به دلیل بیماری باشد، یا بیمه شده بخشی از طول دوره استراحت (یا تمام آن) را در بیمارستان بستری شده باشد یا استراحت بیمار در ارتباط با عواقب بیماری قبلی او باشد، این کمک هزینه از اولین روز شروع استراحت محاسبه می‌شود.
